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　　ＦＡＸ　　019-697-5455
　　郵送　　　〒０２０－３６　岩手県紫波郡矢巾町北伝法寺１８－２２
　　　　　　　岩手グリーン企画
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（１）注文申込みの日付：　　１９　　年　　　月　　　日

（２）ご注文内容
　　・商品名　　：（
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　・商品番号　：（　　　　　　　　　　　　　）
　　・価格　　　：（　　　　　　　）円
　　・数量　　　：（　　　　　　　）
　　送料は、本州1000円、北海道・四国・九州・沖縄1500円（いずれも消費税別）

（３）お届け先
　　
　　・お名前　　：（
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　・郵便番号　：（　　　－　　）
　　・ご住所　　：（
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　・お電話番号：（　　　　－　　　　－　　　　）　（必ずご記入ください）

（４）配達希望日
　　　　　　　　：１９（　　）年（　　）月（　　）日

（５）ご要望等
　　岩手グリーン企画へのご要望等がございましたら、ご記入下さい。
　　：（
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
（６）請求代金は、以下の銀行振り込みもしくは現金書留にてお願い致します。
　　　ご入金の確認後、配送致します。
　　　岩手銀行矢巾支店　（普）№００７９２３
　　　秋田銀行盛岡支店　（普）№１９８１４５

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・ご注文から配達までに５日程度かかります。
・ご注文内容の確認のため、岩手グリーン企画よりお電話をさしあげる場合があり
　ます。
・ご注文の変更は、ご容赦ください。
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・お問い合わせは岩手グリーン企画までお願いいたします。
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